崙湞藥局｜客製化減重、客製化保養

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男 Male女 Female

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1.體脂狀況：

不知道,沒量過不知道,只知道很高知道

2.工作時間：

輪班正常班大夜班小夜班

3.上班性質：

坐著走動業務家管

4慢性病(可複選)：

無高血壓低血壓高血糖低血糖高血脂其它

5.自己覺得是甚麼狀況造成肥胖(可複選)：

食慾好代謝差水腫天生肥胖吃藥(類固醇、避孕藥...) 產後肥胖中年發福減重後反彈喜吃米飯/麵食喜吃零食/甜食喜吃油炸其他

6.每天飲水狀況：

2000CC以下的白開水 2000CC以上的白開水不太喝水,都喝茶/咖啡等無糖飲料不太喝水,都喝含糖飲料

7.是否吃過其他減肥產品?：

否是,近期吃減肥藥的時間30天以內是,近期吃減肥藥的時間30天以上

8.減肥產品來源 (若第7題已答"否",請跳至問題11)：

中藥西藥診所藥局網路其他

9.產品停用後是否有復胖?：

沒有有，5公斤以下有，5~10公斤有，10公斤以上

10.吃了有甚麼不舒服的症狀：

沒有頭暈想吐心悸睡不著便祕拉肚子口渴

11. 您想減多少kg？：

5kg以下 5kg~10kg 10kg～15kg 20kg以上

12.運動頻率：

不運動有,每週1~2次有,每週3~4次有,每週5~7次

13.運動時段：

早中晚

14.抽菸狀況：

沒有有

15.排便狀況：

每天上 2天上一次 4天上一次 7天上一次

16.排便形態：

偏硬條狀羊便便鬆散拉肚子

17.腸胃狀況：

正常胃酸過多胃痛脹氣胃食道逆流

18.是否吃辣?：

否是,大辣是,中辣是,小辣

19.睡眠狀況：

易入睡難入睡淺眠易醒失眠並且有在吃安眠藥

20.減重產品可接受的型式：

西藥+保健品(速度快速) 中藥+保健品(溫和) 純保健品

* 21.您理想減肥花費(每月)*：

$4000以下 $4000~$4999元 $5000~$5999元 $6000元上

22.您最佳聯絡時間*：

上午下午晚上任何時間

* 23.你由什麼途徑得知此問卷？*：

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